Stoornissen van gedragsplanning en zelfinzicht

Centraal executieve functies

Korsakovzorgvragers hebben grote moeite met het plannen en organiseren van hun dagelijkse activiteiten en ze hebben weinig besef van hun eigen mogelijkheden en beperkingen. Ze lijden aan een gebrek aan overzicht en een gebrek aan inzicht. Deze problemen, die in de wetenschappelijke literatuur “centraal executieve stoornissen” worden genoemd, vormen een wezenlijk onderdeel van het syndroom van Korsakov. Toch zijn ze bij het publiek, en zelfs bij hulpverleners, veel minder bekend dan de geheugenstoornissen.

Vroeger stelde je vast dat Korsakovzorgvragers “apathisch” waren en aan een “gebrek aan ziekte-inzicht” leden, maar je had geen helder idee van de functiestoornissen die daarvan de oorzaak waren. Door een toename van de kennis over de prefrontale cortex, het voorste deel van de hersenen, en de functies die daarvan afhankelijk zijn, kunnen we ons tegenwoordig een veel gedetailleerder en helderder beeld vormen van deze problemen. Over de geheugenstoornissen van Korsakovzorgvragers weten we op dit moment veel meer, maar duidelijk is wel dat de centraal executieve stoornissen bij deze zorgvragers net zo belangrijk zijn, en mogelijk zelfs veel invaliderender dan de geheugenstoornissen.

Bij de “centraal executieve functies” gaat het niet om specifieke functies, zoals bijvoorbeeld spreken, onthouden of rekenen, maar om algemene regelfuncties. Mensen onderscheiden zich vooral van dieren omdat ze gedetailleerde plannen kunnen maken, over zichzelf kunnen nadenken, behoeftes kunnen uitstellen, van mening kunnen veranderen en zich aan veranderde omstandigheden kunnen aanpassen. Kortom, we kunnen ons eigen leven organiseren en ons eigen gedrag beoordelen. Dat beïnvloedt ons leven sterk. Wanneer we ergens mee beginnen of ergens mee ophouden, is dat veel minder afhankelijk van toevallige omgevingsfactoren dan dit bij dieren het geval is.

In tegenstelling tot dieren, hoeven wij niet altijd direct te reageren en niet altijd onze impulsen te volgen; we kunnen hiermee wachten en zelfs beslissen om onze impulsen te negeren. Mensen nemen afstand: afstand van hun impulsen, afstand van hun natuurlijke omgeving, afstand van zichzelf. Op deze wijze regelen we ons gedrag.

De centraal executieve functies zijn ook te vergelijken met de rol die een dirigent bij een orkest vervult. De dirigent bespeelt zelf geen instrument, maar is wel de belangrijkste figuur van het orkest, omdat hij bepaalt hoe de muziek uiteindelijk gaat klinken. De ziekte van een violist is een lastig probleem, maar de ziekte van de dirigent brengt de gehele uitvoering in gevaar.

De belangrijkste centraal executieve functies zijn samen te vatten in drie hoofdfuncties:

1. starten
2. stoppen
3. reguleren

Deze functies zijn niet zo eenvoudig als ze lijken. Het kan namelijk heel moeilijk zijn om het juiste moment te bepalen waarop met een bepaalde activiteit begonnen moet worden, omdat succes vaak van een groot aantal factoren afhankelijk is. Ook stoppen vraagt soms om een helder inzicht in zeer complexe situaties. Het adequaat reguleren van ons gedrag is vaak nog lastiger: het vraagt om veel inzicht en flexibiliteit.

Zoals gezegd spelen de prefrontale cortex en de bijbehorende kernen en vezelsystemen, die tezamen het voorste deel van de hersenen vormen, een doorslaggevende rol bij deze functies: het gebied dat achter de neusbrug ligt, lijkt een hoofdrol te spelen bij het “starten”; het gebied boven de ogen bij het “stoppen”, en het gebied onder de beide slapen bij het “reguleren” van complex gedrag.

Waarom zijn bij Korsakovzorgvragers deze functies verstoord geraakt?

Dat is nog niet helemaal duidelijk, maar waarschijnlijk spelen een aantal factoren hier een rol:

• Alcohol beschadigt de vezelsystemen die de prefrontale cortex met andere delen van de hersenen verbindt (zoals de thalamus en het striatum).
• Alcohol beschadigt de neuronen van de prefrontale cortex.
• Door de bloedinkjes en andere beschadigingen in de thalamus blijft de prefrontale cortex verstoken van essentiële informatie vanuit deze belangrijke schakelkern.

Problemen met starten

Korsakovzorgvragers hebben vaak grote moeite om ergens mee te beginnen. Voor een buitenstaander lijkt het alsof ze nergens meer zin in hebben, maar zelf ervaren ze dit niet zo. Ze willen wel van alles, maar op de een of andere manier komt het er niet van. Het lukt niet. De zorgvragers dragen vaak allerlei verklaringen aan voor dit falen: door omstandigheden of door tegenwerking van anderen zouden ze niet in de gelegenheid zijn geweest hun plannen uit te voeren, het juiste moment is nog niet aangebroken, iets anders had meer haast, enzovoort.

Het werkelijke probleem zien ze niet en kunnen ze mogelijk niet zien. Waarschijnlijk is met de oude term “wilszwakte” het beste gekarakteriseerd waar hier de schoen wringt: de wil is te zwak. De Engelse arts James Paget formuleerde het probleem heel treffend: “ze zeggen ‘ik kan niet,’ het klinkt als ‘ik wil niet,’ maar het is ‘ik kan niet willen.’” Hoe moeten we dit begrijpen? Wat is het verband tussen ‘de wil’, centraal executieve functies en de hersenen? Veel is nog onduidelijk, maar het begin van een verklaring is er.

Om op waarnemingen te kunnen reageren of om een plan uit te voeren, moeten bepaalde delen van de hersenen in actie komen. Vooral het deel van de hersenen dat achter de neusbrug en het middelste deel van het voorhoofd ligt, speelt bij het nemen van initiatief of bij het beginnen met handelen een belangrijke rol. Het gaat hierbij om ingewikkelde handelingen, die afhankelijk zijn van helder nadenken en een goed overzicht. Is dit deel van de hersenen beschadigd, of afgesneden van informatie uit andere hersengebieden, dan kunnen bepaalde initiatieven of handelingen niet tot stand komen. Het gevolg is apathie. Het is ook belangrijk om te bedenken dat de apathie van Korsakovzorgvragers niet een onveranderlijk gegeven is. Wat er uitziet als simpele apathie, kan in werkelijkheid een ingewikkeld probleem zijn. Het is een fenomeen dat vraagt om een analyse: is hier alleen sprake van apathie, of heeft de patiënt ook een depressie, die behandeld kan worden?

De behandeling van apathie bestaat uit het wegnemen van barrières en complicaties, en uit het aanleren van strategieën om de onderliggende executieve stoornissen te compenseren. Het belangrijkst is het creëren van een gestructureerde omgeving, waarin hulpverleners of familieleden de functie op zich nemen van “hulpego” of “extern brein” (termen van zorgvragers en familieleden), en de zorgvrager voortdurend aansporen en stimuleren tot het ondernemen van actie.

Problemen met stoppen

Impulsiviteit en ontremming. Het vermogen om impulsieve of instinctieve reacties af te remmen, is van groot belang voor geordend, flexibel en doelgericht gedrag. Om in de maatschappij te kunnen functioneren, moeten we voortdurend onze behoeften uitstellen en accepteren dat bepaalde wensen niet vervuld kunnen worden. Hersengebieden die boven de oogkassen liggen, spelen een belangrijke rol bij de totstandkoming van dit aangepaste gedrag. Deze gebieden hebben waarschijnlijk een remmende invloed op onze impulsiviteit en op dierlijke, instinctieve functies, waardoor deze begrensd worden. Bij Korsakovzorgvragers gaat dit vaak mis: ze willen dat hun wensen hier en nu ingewilligd worden of kunnen zich niet beheersen bij de bevrediging van bepaalde behoeften.

Bijna alle Korsakovpatiënten zijn straffe rokers en bij het maken van keuzes weegt het korte termijn belang bijna altijd zwaarder dan het lange termijn belang. Daarnaast hebben Korsakovzorgvragers vaak weinig boodschap aan beleefdheid of fatsoensnormen. En soms leidt dit tot regelrecht onbeschoft of ontremd gedrag. Ook seksuele ontremming wordt daarbij wel eens gezien.

In andere gevallen treden perseveraties op: de patiënt volhardt dan in steeds dezelfde reactie of steeds hetzelfde antwoord, ook al is de situatie of de vraag inmiddels veranderd. Korsakovzorgvragers zijn om dezelfde reden ook erg afhankelijk van hun omgeving. Ze kunnen zich niet meer afsluiten voor de prikkels uit hun omgeving en gaan overal op in; op deze wijze vergeten ze zelfs wat ze oorspronkelijk van plan waren. Maar ook zorgvragers die weerstand kunnen bieden aan de verleiding om zich door toevallige prikkels te laten leiden, worden bij hun activiteiten zeer gehinderd door deze snelle afleidbaarheid.

Problemen met reguleren

Gebrek aan organisatievermogen, flexibiliteit en inzicht. Ook eenvoudige, schijnbaar routineuze dagelijkse handelingen vragen voortdurend om organisatie, planning en bijstelling.

Bij gezonde volwassenen lopen veel van deze activiteiten en ingrepen als vanzelf; we hebben niet of nauwelijks in de gaten hoe zeer we de hele dag aan het organiseren zijn. Waarschijnlijk speelt het deel van de hersenen dat onder de slapen ligt hier een hoofdrol.

Bij Korsakovzorgvragers is het vermogen tot plannen en structureren sterk afgenomen. Hun leven wordt al snel tot een chaos omdat ze niet meer in staat zijn eenmaal begonnen taken naar behoren af te ronden en flexibel op nieuwe of veranderde omstandigheden te reageren. Bij complexe taken of handelingen halen ze de volgorde van de afzonderlijke stappen door elkaar of blijven ze halverwege hangen. Treden er plotselinge veranderingen op, waardoor het oorspronkelijke plan niet meer kan worden uitgevoerd, dan kunnen ze zich niet aanpassen en volharden ze in de oude, inmiddels volledig achterhaalde strategie. En als ze dan vervolgens vastlopen, weten ze geen uitweg of alternatief en verlammen ze volledig.

Deze problemen worden nog versterkt door het grote gebrek aan zelfinzicht bij Korsakovzorgvragers. Wanneer ze falen, begrijpen ze niet hoe dat komt en geven ze automatisch anderen of allerlei omgevingsfactoren de schuld. Inzicht in het eigen handelen en voelen, en het vermogen om het eigen handelen aan te passen naar aanleiding van deze zelfreflectie, is van doorslaggevend belang voor een succesvol functioneren in de maatschappij.

Net zo belangrijk is het vermogen om adequaat te reageren op het commentaar van anderen. Korsakovzorgvragers bagatelliseren of ontkennen echter altijd de ernst van hun stoornissen en soms wordt het bestaan daarvan domweg ontkend. Dit is geen onwil maar onvermogen: ze begrijpen echt niet wat er mis is, ook al beseffen ze vaak goed dat ze niet meer zo functioneren als vroeger. Het is duidelijk dat het ziekte-inzicht van Korsakovzorgvragers altijd gering is, maar toch moeten we ons niet laten verleiden tot snelle en simpele verklaringen van de ogenschijnlijke blindheid voor de realiteit bij Korsakovzorgvragers. Wat zich voordoet als een “gebrek aan ziekte-inzicht,” kan bij nadere analyse heel wat gecompliceerder blijken te zijn. Vaak is er sprake van een combinatie van de volgende problemen:

• De zorgvragers vergeten steeds dat ze zo veel vergeten en ze vergeten dat ze niet goed gefunctioneerd hebben; met andere woorden: de geheugenstoornissen verhinderen dat zorgvragers inzicht verwerven in hun cognitieve stoornissen.
• De Zorgvragers kunnen de onaangename waarheid niet onder ogen zien: uit angst voor de werkelijkheid en haar consequenties – een geruïneerd leven en een verspeelde toekomst – verdringen ze hoe ze er voor staan; de ontkenning houdt depressies buiten de deur.
• De zorgvragers zijn niet meer in staat om hun eigen situatie te overzien; de centraal executieve stoornissen verhinderen dat ze inzien hoe de zaken er voor staan.

Referenties

• Informatie: Drs. Klaas Arts, gedragsneuroloog en aan Alzheimer Nederland
• https://www.dementie.nl/
• https://korsakovkenniscentrum.nl/